میتونم بگم که اکثریت مردم به ایمن بودن سیستم
خو گرفته اند
هر روز
هزاران پرواز
همه جای جهان
یک ضرب المثل قدیمی در هوانوردی وجود داره
اگه بوئینگ نباشه، من نمیرم
بوئینگ چنین سابقه تاریخی داشته
و چنین جایگاه باورنکردنی در صنعت
،در هر لحظه
تقریباً 10000 هواپیمای بوئینگ در بیش از 150 کشور
در حال خدمت رسانی هستند
من بیش از 20 سال
در وال استریت ژورنال در مورد هوانوردی گزارش تهیه کردم
سلام، اندی پاستور هستم از وال استریت ژورنال
میدونم که از شما خواسته شده که صحبت نکنی
ولی امیدوارم که چند دقیقه وقت بذاری
تا به چندتا سوال جواب بدی
اوایل سال 2018
ما امن ترین دوره برای هوانوردی تجاری در تاریخ هوانوردی رو
پشت سر میذاشتیم
در واقع سال قبل، یک جت مسافربری بزرگ
در هیچ کجای جهان سقوط نکرده بود
بوئینگ در تولید هواپیماهای فوق العاده ایمن و قابل اعتماد
به قدری موفقیت داشته است که خلبانان و مسافران اون رو تحسین می کنند
و دوست دارند با اون پرواز کنند
اونا اعتماد عمومی رو جلب کرده بودن
بعد، دو تا هواپیما سقوط کردن
زمان رو یادم نیست میگم که اوایل صبح بود
هوا تاریک بود، یادمه
همسرم کیف پروازش رو آماده کرد
برنامه ش رو بررسی کرد
با همکارش که باهاش پرواز داشت، بررسی کرد
غذا خوردیم و به مدت 20 تا 30 دقیقه حرف زدیم
این یه برنامه همیشگی قبل از پروازهاش بود
بعد از اینکه اون رفت، من رفتم بخوابم
،و بعد از چند ساعت منتظر تماسش بودم
میدونی، یه روز کاری معمولی بود
لیون اینتر 610 آماده پرواز، باند 5-2 سمت چپ
وی 1 - ملاحظه شد -
سرعت هوایی، پایین سرعت هوایی، پایین
ناسازگار با سرعت هوایی نشان داده شده، کاپیتان
سرعت هوایی، پایین سرعت هوایی، پایین
نابرابر
زاویه پهلو گرد، زاویه پهلو گرد زاویه پهلو گرد
ارتفاع ناسازگار، کاپیتان
لیون اینتر 610؟ - ما مشکل کنترل کردن پرواز داریم -
زمین، زمین بکش بالا، بکش بالا
زمین ، زمین
اوج بگیر، اوج بگیر
از طرف یکی از همکارانش یه تماس داشتم
ما نمیتونیم هواپیماش رو پیدا کنیم
من گفتم نگران نباش چون من.. من همسرم رو میشناختم
میدونستم اون چطور پرواز میکنه
من فقط منتظر تماس اون بودم
میدونی، من رسیدم این معمولی بود که همیشه داشتیم
خب من به جای یه نفر دیگه منتظر زنگ اون بودم
و بعد از اون، همه فهمیدن
پرواز 610 لاین ایر تنها چند دقیقه پس از بلند شدن از جاکارتا
از رادار خارج شد
یک هواپیمای بوئینگ 737 جدید با 189 سرنشین
لحظاتی پس از برخاستن از زمین، سقوط کرد
شما اشاره کردید که این یک هواپیمای بوئینگ بود
؟ما در مورد هواپیما چی میدونیم، بنجامین
آره، یک بوئینگ، همانطور که گفتی تقریباً نو
اونا، اون رو در ماه آگوست تحویل گرفته بودن
737 مکس بود این نسخه به روز شده 737 است
اونا مدت زیادیه که بیرون نرفتن
اون روز صبح
خانواده ما سعی کردن که اطلاعاتی به دست بیارن
سعی کردن بفهمن که مشکل چی بوده
خیلی زود، همه اونجا از اتفاقی که افتاده بود آگاه شدند
و اینکه هیچکس برنمیگرده
چیزی که داشتم تحمل می کردم، فقط درد بود
چیزی یادم نمیاد
به جز درد، چیز دیگه ای نبود، درد خالص
برای همسرم
تنها چیزی که اهمیت داشت
امنیت و سلامت مسافرانش بود
اون با 188 نفر پرواز میکنه
،و اندوهی که برای اون خانواده ها احساس کردم
باور نکردنیه
در یکی دو روز بعد از سقوط
اطلاعات کمی از علت این حادثه وجود داره
،در این مورد هوا خوب به نظر می رسید
خیلی نزدیک فرودگاه بود
و این یک هواپیمای کاملاً جدیده که
توسط سازنده هواپیمای برتر آمریکا ساخته شده
،و مگه اینکه جعبه های سیاه به سرعت پیدا بشن
این همه حدس و گمانه
لیون ایر سابقه ایمنی ضعیفی داره
همراه با چندین شرکت هواپیمایی اندونزیایی این ایرلاین ارزان قیمت از پرواز به
ایالات متحده و اروپا منع شد
اما در سال های اخیر بهبود یافته
من داشتم اخبار رو پیگیری میکردم
هر مقاله ای رو میخوندم
هرچیزی که آنلاین بود
همه شون یه چیز گفتن
شروع به سرزنش کردند
یه بازی سرزنش کردنی، به راه بود
سرزنش کردن کشور
سرزنش کردن ایرلاین
سرزنش کردن خلبان ها
گفتن که این بی کفایتی اوناست
شرکت هواپیمایی احتمالاً باید کاری انجام می ‌داد تا مطمئن بشه خلبان هاش ‌میدونستن
در صورتی که هواپیما به روشی منحصر به فرد و غیرعادی عمل کنه
چگونه از مشکل خلاص بشن و دقیقاً چه کاری انجام بدن
مسافرانی که سوار 737 مکس میشن باید نگران باشن؟
این جوری فکر نمیکنم مطمئنا توی آمریکا
اونا میفهمن که چطور با این هوایما کار کنن
هیچکس فکر نمیکرد که از هواپیما باشه
من توی نشریه هستم که از من می پرسند این احتمالاً چه چیزی میتونه باشه
و من گفتم
اگر به هر بخشی از طراحی هواپیما مربوط باشه خیلی شگفت زده میشم
منظورم اینه که اون یه بوئینگ بود
همه توی جهان میدونن که بوئینگ، نشانه چیه
شهرت اونا برای ایمنی فوق العاده بود
،و در اون نقطه
واقعاً اطلاعات کافی برای نتیجه گیری وجود نداشت
اما بعد از اون، بازرسان اندونزیایی جعبه های سیاه رو پیدا کردند
دو جعبه سیاه وجود داره که هر دو نارنجی هستند
یکی اسمش ضبط کننده صدای کابین خلبانه
و دیگری ضبط کننده اطلاعات پرواز نامیده میشه
ارتفاع و سرعت هوا و جهت و کارهایی که
دریچه گاز انجام میده رو ثبت می کنه
،هزاران پارامتر ،هشت بار در ثانیه
بنابراین گزارش بسیار جامعی از آن چه در هواپیما اتفاق افتاده
ضبط اطلاعات پرواز نشان داد که درست پس از پرواز
نشانگر زاویه حاده سمت چپ دچار نقص شده
این سنسوریه که در دو طرف هواپیما قرار داره
و زاویه دماغه رو در طول پرواز اندازه گیری میکنه
به محض اینکه سنسورهای زاویه حاده معیوب
داده‌های بدی رو به سیستم‌های هواپیما ارسال کرد
لرزاننده فرمان در سمت کاپیتان با صدای بلند ستون کنترل اون رو به لرزه در میاره
تا درباره توقف قریب ‌الوقوع هشدار بده
ولی اون یه هشدار غلط بود
هواپیما در حال توقف نبود اون داشت پرواز میکرد
بی درنگ، نه تنها لرزاننده فرمان خاموش شد
،بلکه یک چراغ احتیاط اصلی
،هشدارهای عدم موافقت با سرعت هوا و ارتفاع درست نیست، وجود داشت
شما این موج جزر و مدی حواس پرتی رو داری
علاوه بر اینها، یه چیزی
فشار مکرر بر دماغه هواپیما وارد میکرد
این خلبانان در حال جنگیدن هستن و در حال کشیدن رو به بالای هواپیما
و سعی می کنن اون رو وادار کنن که دوباره بالا بره
اما دوباره اتفاق می افته و دماغه رو به سمت پایین میرونه
بنابراین اونا این نبرد نوسانی رر دارن
،یادم میاد فکر می کردم چه چیزی باعث این اتفاق میشه؟
پاسخ رسمی بوئینگ این بود
که ما در حال بررسی اون هستیم، داریم همکاری میکنیم ما دقیقا نمیدونیم چه اتفاقی افتاده
از خانواده ها صمیمانه عذرخواهی می کنیم اون چه که شما انتظار دارید
دنیس مویلنبرگ رئیس هیئت مدیره، به سادگی گفت
خب، میدونی، ما واقعا نمیتونیم در مورد تحقیقات اظهار نظر کنیم
اما متوجه شدیم که در پشت صحنه، بوئینگ میگفت
که یک خلبان آمریکایی
هرگز در چنین موقعیتی قرار نمیگرفت
و خدمه اندونزیایی هر کاری که قرار بود انجام میدادند رو انجام ندادند
من نمیگم که نژادپرستانه بود
اما من در واقع نقطه ای رو به یاد میارم
که در مورد شایستگی های همسرم صحبت کردند
اونا می خواستن بدونن که اون آموزش پرواز خودش رو در کجا گذرانده
در واقع او دوره آموزشی خودش رو در آمریکا به پایان رساند
در این زمان، هفته دوم نوامبر
اندی پاستور هستم از وال استریت ژورنال
ما شروع کردیم به پرسیدن سوالات در مورد طراحی این هواپیما
به جای عملکرد هواپیما
امیدوارم در مورد بررسی 737 با شما صحبت کنم
نمی تونستیم بفهمیم چه خبره
چطور یک حسگر آسیب دیده ؟باعث میشه هواپیما اینگونه رفتار کنه
سرانجام، بوئینگ بیانیه ‌ای منتشر کرد و گفت
که به نظر میرسه هواپیمای لیون ایر یک فعال ‌سازی اشتباه در سیستم ارزیابی داشته
همه ما گفتیم، سیستم ارزیابی چیه؟
سیستم ارزیابی؟ قبلا نشنیدم
چیه؟
من از طریق دفترچه راهنما نگاه می کنم در قسمت مخفف ها بود
چطور میشه توی اختصارات باشه ولی جای دیگه نباشه؟ این سیستم چیه؟
سیستم ارزیابی
،یا سیستم افزایش ویژگی های مانور
واقعاً فقط نرم افزاریه که به سنسورهای زاویه حاده متصله
،به دلیل ویژگی ‌های پروازی مکس جدید
،زمانی که زاویه حاده مشخصی به دست می اومد ،در سرعت‌های معین
هواپیما تمایل به توقف داشت
بنابراین سیستم ارزیابی طوری طراحی شده که به طور خودکار دماغه رو به سمت پایین بکشونه
مفهوم ساده
تنها کاری که اونا باید انجام می دادند این بود که چند خط کد به یک سیستم موجود اضافه کنند
سیستم ازریابی برای کار در پس زمینه طراحی شده
استفاده از موتور تریم سرعت
برای چرخاندن تثبیت کننده افقی
فقط کمی هر بار که احساس کرد زاویه حاده
خیلی زیاد است
آروم دماغه رو به سمت پایین میکشونه
اما در مورد سقوط لیون ایر
،سنسور زاویه حاده خراب بود
،که به اشتباه سیستم ارزیابی رو فعال کرد
و بارها و بارها فعال شد
بوئینگ گفت که خدمه به روشی که اونا انتظار داشتن، پاسخ ندادن
سیستم رو خاموش نکردند
تنها مشکل این بود
و وقتی فهمیدند که پبوئینگ هرگز به خلبانان نگفته بود
،که سیستم ارزیابی در هواپیما وجود داره
همه کاملاً گیج و متعجب شدند
چی میگی؟
منظورم اینه که من گفتم چی؟
آره
چطورچطور ممکنه این اتفاق بیفته؟
سلام، اندی پاستور هستم از وال استریت ژورنال
برای حرف زدن وقت مناسبیه؟
خوب من فقط می خواستم آخرین بحثمون رو پیگیری کنم
خیلی خوب بودی که به من وقت دادی
بعد از در زدن های زیاد
یکی از مدیران ارشد بوئینگ
به من گفت ما هرگز در مورد سیستم ارزیابی به خلبان ها اطلاع ندادیم
ما هرگز اون رو بهشون توضیح ندادیم
،ما هرگز به اونا آموزش ندادیم
چون نمی‌خواستیم اونا رو غرق در اطلاعات کنیم
که همکارانم و من رو کاملا متحیر کرد
ما هرگز نشنیده بودیم که یک مقام ارشد بوئینگ
در همین راستا صحبت کنه
بوئینگ همیشه به این افتخار می کرد که مدافع خلبان بود
بنابراین ما داستانی نوشتیم
که می گفت بوئینگ به طور موثر تصمیم گرفته
که در مورد سیستم ارزیابی به خلبان ها چیزی نگه
سوالات جدید امروز صبح برای بوئینگ
،به گفته کارشناسان ایمنی و دیگران وال استریت ژورنال گزارش میده
که بوئینگ اطلاعات مربوط به مدل 737 خود رو مخفی کرده
به محض اینکه مشخص شد که این یک سهل انگاری نیست
این موضوع به طور تصادفی کنار گذاشته نشده است
خلبان ها از کوره در رفتند
ما نمیتونستیم باور کنیم
و هنگامی که ما شروع به یادگیری بیشتر ،در مورد این سیستم ارزیابی کردیم
این سیستم به اولویت شماره یک ما تبدیل شد
به نظرم بی احترامی بود
،هر خلبانی که تا به حال آموزش دادم
گفتم می خواهی تا حد امکان درباره هواپیمای خودت بدونی
،در این سری از ماژول ها
ما در مورد تفاوت هواپیماهای بوئینگ 737 ان جی و 737 مکس
صحبت خواهیم کرد
737 مکس جانشین نسل بعدی 737 است
حقایق نباید از دید خلبانان پنهان بمونه
تنها آموزشی که به شوهرم داده شد آموزش آیپد بود
و هرگز سیستم ارزیابی رو ذکر نکرد
بهبودهایی مشابه هواپیماهای موجود
من کلی به بازرس ها اصرار می کردم که این هواپیما باید زمینگیر بشه
اما بوئینگ در سراسر جهان شهرت زیادی داره
این چیزیه که بوئینگ انجام داد
اونا شروع به تماس با اتحادیه خلبانان کردند
خب با من تماس گرفتن و گفتن که بوئینگ داره میاد
و یه توضیحی در مورد این سیستم ارزیابی بهمون میده
این یادبود بود این اولین باریه که مدیران بلند پایه بوئینگ
برای بازدید از انجمن خلبانان متفقین اومدن
،خب در 27 نوامبر من اونا رو پشت در، ملاقات کردم
اول از همه، لابی هاشون رو آوردند
کی لابی رو به جلسه ایمنی میاره؟
میتونستم ببینم که اونا علاقه‌ای به تبادل نظر ندارند
بنابراین، به اتاق کنفرانس خودمون رفتیم
همه نشستیم
من فقط فرض کردم که ،اونا آنها قراره پاورپوینت
نمودارها، داده ها رو ارائه کنند
و اونا چیزی ندارن
فقط خودشون
می دیدم که نگران هستند
بنابراین من جلسه رو ضبط کردم
این بچه ها حتی نمیدونستن که سیستم لعنتی اینجا روشنه
هیچکس دیگه ای هم نمیدونست
ما سعی می کنیم خدمه رو با اطلاعاتی که غیر ضروری هستند
زیاد پر نکنیم
من فکر می‌کنم در توضیح چیزهایی ،که میتونن شما رو بکشند
اولویت وجود داره
متوجه منظورت میشیم واقعا
آیا کاری در حال انجامه که بوئینگ بتونه
راه هایی رو برای اطمینان از عدم تکرار اون بررسی کنه؟
ما در حال بررسی تغییرات نرم افزاری نسبتاً ساده ای هستیم
که انتظار داریم بتوانیم در مدت زمان نسبتاً کوتاهی از پسش بربیایم
شاید شش هفته
توی جلسه به ما گفتن
اونا در عرض شش هفته یک تعمیر نرم افزاری خواهند داشت
هیچی توی شش هفته انجام نمیشه
خب ما پرسیدیم، چرا تا زمانی که این تعمیر رو انجام ندی، هواپیما رو زمین گیر نمی کنی؟
چون هنوز هیچکس به این نتیجه نرسیده
که تنها علت این مشکل اختلال در عملکرد هواپیما بوده
،اونا می تونستند هواپیما رو زمین گیر کنند
اما بوئینگ این مقام رو داشت که بگه این یک اتفاق وحشتناکه که اتفاق افتاده
داریم روش کار میکنیم، به ما اعتماد کنید
الان رئیس به من ملحق میشه
،رئیس و مدیرعامل بوئینگ دنیس مویلنبرگ
دنیس، از دیدنت خوشحالم - از دیدنت خوشحالم -
در مورد اونچه که به خلبانان
و خطوط هوایی در مورد تجهیزات جدید اون در آن 737 گفته شده
چه چیزی میتونید به ما بگید
ما قبلاً بولتن ‌های اضافی رو برای اپراتورها و خلبانان خود
در سراسر جهان صادر کردیم که اونا ر به روش ‌های پرواز موجود
برای رسیدگی به چنین شرایطی راهنمایی میکند
نکته اصلی اینجا اینه که 737 مکس ایمنه
خبر فوری ما، یک پرواز خطوط هوایی اتیوپی
اندکی پس از برخاستن از آدیس آبابا سقوط کرد
و همه 157 مسافر و خدمه هواپیما که گمان می رفت سرنشین اون بودند
کشته شدند
ایرلاین گفت
همسرم، نادیا، او بیدار میموند و شب ها به بی بی سی گوش می داد
و بی بی سی گفت که فقط یک
یه حادثه ی
هواپیمایی که به تازگی آدیس آبابا اتیوپی رو ترک کرده بود
دخترمان، سامیا، همان شب به ما پیامک داده بود که بگه
من به تازگی در آدیس فرود اومدم چند ساعت دیگه به سمت نایروبی میریم
سامیا بهداشت عمومی داشت
اون قبلاً چند بار به آفریقا رفته بود
میدونی، فقط یه سفر دیگه بود
و نادیا من رو بیدار کرد و گفت
فکر میکنم سامیا توی هواپیمایی بود که سقوط کرد
من فکر کردم امکان نداره
امکان نداره
نمیتونه پرواز اون باشه
و بعد متوجه شدیم که اون در پرواز 302 بود
پروازش بود
پدر بقیه الکل میخورن، شاید سیگار میکشن
پدر من معتاد چای بود
اون 20 فنجون تو روز میخورد
داشت برمیگشت به کنیا
چون اون می خواست جامعه ای رو که درش بزرگ شده، بهتر کنه
از فرودگاه زنگ زد و گفت، میدونی
سلام زیپی، فقط میخواستم بهت خبر بدم که قراره سوار پرواز بشم
ساعت حدود 8 شب بود
و یادمه روی مبل نشستم و گفتم باشه بابا
فقط یادمه که اون گفت دوست دارم و منم گفتم منم دوست دارم
صبح روز بعد، تلفنم داشت زنگ میخورد
و تماس از طرف برادرم بود
و اون گفت میخوام تا خودت رو آماده کنی
یه هواپیما هست که توی اتیوبی سقوط کرده
و شانس بالایی هست که این پروازی باشه که بابا توش بود
و من گفتم بابا هیچوقت با ایرلاین اتیوپیایی پرواز نمیکنه
پس قطعا اون توی هواپیما نبود و اون گفت نه این بار رفته
نادیا گفت ما باید بریم اونجا
رفتیم سمت فرودگاه جان اف کندی
و سوار هواپیما شدیم
،وقتی به اتیوپی رسیدیم نمیذاشتن نزدیک محل سقوط بشیم
پس توی آدیس آبابا موندیم
همونطور که خیلی از خانواده ها اونجا موندن
سه روز طول کشید تا واقعاً بررسی کنیم
که هیچ جسدی برای بهبودی وجود نداره
و بالاخره ما رو به محل سقوط بردن
چند تا قطعه هواپیما این اطراف بود
نه تقریبا کافی برای تشکیل یه هواپیما
چیزهای شخصی در اطراف محل سقوط پراکنده شده بود
چند لباس که تو اطراف بال می زد
چندتا کاغذ که تو هوا بال میزد
و یه حفره بود
هواپیما با سرعت 600 - 500 مایل در ساعت
مستقیم به سمت زمین رفت
من مردم رو دیدم که در اطراف دهانه جمع شده بودند و به پایین نگاه می کردند
بعضی ها گل آورده بودن
نادیا گل آورده بود گل رز برای سامیا رز و پرتش کرد
اونا رو داخل انداخت
فقط این ایده که طی پنج ماه، یک هواپیما
همان هواپیما، یک هواپیمای جدید در شرایط وحشتناک مشابه سقوط کرد
نزدیک به فرودگاه ارتفاع نسبتاً کم، هوای بد نبود
همه دلایل واضحی که هواپیماها سقوط می کنند
بوئینگ امروز صبح با سوالات ایمنی زیادی روبروست
چون این دومین سانحه در تنها پنج ماه گذشته است
که پرفروش ترین جت مسافربری اونا رو شامل میشه
ناوهای بزرگ آمریکایی از این هواپیمای جدید استفاده می کنند
،صدها نفر در خدمت هستند هزاران نفر در حال سفارش هستند
و امروز صبح تماس ‌هایی برای زمین‌گیر کردن همه اونا گرفته شد
دو سقوط هواپیمای کاملاً جدید
در عرض پنج ماه از یکدیگر
در هوانوردی مدرن این اتفاق نمی افته
اما بوئینگ علناً فکر نمیکنه
که چیزی در طراحی هواپیما اشتباه است
مسافران زیادی هستند که از مکس می ترسند
باز هم، تعهد ما به ایمنی تزلزل ناپذیره
و ما از تأثیری که این موضوع داشته، متأسفیم
ایمنی هسته اصلی شخصیت ما در بوئینگ است
و اطمینان از سفر ایمن و مطمئن با هواپیماهای ما
،بیانیه بوئینگ ایمنی اولویت شماره یک بوئینگ است
ما به ایمنی مکس اطمینان کامل داریم
همچنین مهمه که توجه داشته باشید که اداره هوانوردی فدرال
در حال حاضر هیچ اقدام دیگری رو الزامی نمیکنه
،اداره هوانوردی فدرال
که مسئول ایمنی هوانوردی در ایالات متحده ست
قدرت زمین گیر کردن هواپیما رو داشت
اداره هوانوردی فدرال گفت که منتظر اطلاعاته
و تا وقتی که اون اطلاعات رو دریافت کنیم
تصمیم گیری، زودهنگام خواهد بود
بنابراین اونا به هر طریقی تصمیمی نگرفتند
روز بعد از سقوط، چینی ها کاملاً همه رو تحت فشار گذاشتند
زمانی که اونا به تنهایی این هواپیما رو به طور یک جانبه زمین گیر کردند
و این شروع یک سری از حرکت ها
توسط کشورهای دیگه بود
،استرالیا، نیوزلند، مالزی، سنگاپور
فرانسه، آلمان، ایتالیا انگلستان، ایرلند، هلند
میتونم ادامه بدم
به نظر کمی طعنه به اداره هوانوردی فدرال است
اگر موضوعی که
،ایمنی رو تحت تأثیر قرار میده شناسایی بشه
بخش و اداره هوانوردی فدرال
در انجام اقدامات فوری و مناسب تردیدی نمیکنن
برای ما، برای خانواده‌ های قربانیان
حیرت‌انگیز بود که هواپیما هنوز در هوا بود
به خصوص بعد از دو سانحه
اکنون به تحولات جدید در سقوط مرگبار خطوط هوایی اتیوپی می پردازیم
با دلیلی که هنوز رمزآلوده
جعبه‌های سیاه در فرانسه ،در حال تجزیه و تحلیل هستند
زیرا جزئیات جدیدی در مورد لحظات پایانی پرواز ظاهر میشه
ما در حال دریافت اطلاعات بیشتر در مورد مسیر پرواز هستیم
و به نظر بسیار شبیه به سقوط لیون ایر است
و بعد در اتیوپی، جک پیچی رو پیدا کردند
جک پیچی یه پیچ بلنده، ضخیم تر
که به عنوان وضع همتراز عمل میکنه
آنها جک پیچی رو در وضعیت کاملاً رو به پایین دماغه پیدا کردند
خیلی راحت، سیستم ارزیابی بود
،در عرض 30 دقیقه
،رئیس جمهور ترامپ در تلویزیونه
هواپیما رو زمین گیر میکنه
من قراره دستور ممنوعیت اضطراری برای زمین گیر کردن
همه پروازهای 737 مکس 8 و 737 مکس 9 رو
صادر کنم
هر هواپیمایی که در حال حاضر در هوا باشه به مقصد خودش میره
و پس از اون، تا اطلاع ثانوی زمینگیر میشه
طبق اطلاعات من، این تنها هواپیماییه که
توسط رئیس جمهور ایالات متحده زمینگیر شده
اما حتی بعد از اینکه مکس زمین‌گیر شد
و هواپیماها باید به انبارها منتقل میشدند
خلبان‌هایی داشتیم که تماس میگرفتند و می‌گفتند نمیخوان اونا رو به اونجا ببرند
وقتی یک خلبان نمیخواد با یک بوئینگ کاملاً جدید پرواز کنه
این یه مشکله
دو روز پس از سقوط دوم
شروع به تحقیق کردم
ما میدونستیم که چیز بزرگی اینجا در راهه
این که، این هواپیما به نوعی معیوب به نظر میرسه
من تازه کارمندان تحقیقاتم رو استخدام کرده بودم و گفتم
اینجا اولین کار شما بوئینگ 737 مکس است
علاوه بر تلاش کنگره برای رسیدن به ته این موضوع
خانواده‌ های قربانیان واقعاً این موضوع رو به عنوان یک موضوع شخصی در نظر گرفتند
اونا احساس کردند که باید توضیحی در مورد
چگونگی سقوط دو هواپیما در مدت زمان کوتاهی ارائه بشه
خانواده های سانحه دیده شروع به اومدن به واشنگتن دی سی کردند
تا به کنگره فشار بیارند تا بوئینگ رو مسئول بدونن
پیتر دیفازیو، ما مدیونش هستیم
چون اون، این رو بزرگترین تحقیق
در تاریخ کمیته زیرساخت حمل و نقل کرد
،پل نجوروگه از کنیا همسر
سه فرزند
و مادرشوهرش رو از دست داد
من با خانواده های حادثه دیده در تماس بودم
و ما قطعاً در مورد چگونگی انجام دادن اون، صحبت می کنیم
و درک می کنیم که برای تحقق عدالت چه باید کرد
نگاه کردم
مردم در کل جهان تحت تاثیر
اتفاقی بودند که داشت رخ میداد
ما میخوایم این موضوع در سطح عمومی انتشار پیدا کنه
ما از بوئینگ می خوایم که همه اوراق رو نشان بده
ما می خوایم اونا با حقایق واقعی بیان بشن
وقتی تحقیقات رو شروع کردیم
خیلی از مردم در سراسر جهان از آن چه اجازه داده شده بود اتفاق بیفته
عصبانی و وحشت زده بودند
آیا احساس می کنید داستان شما در حال پخش شدن است؟
الان بله چون ما در حال شنیدن هستیم
نگرانی من اینه که هفته ها بگذره و
و اداره هوانوردی فدرال، هواپیما رو بدون هیچ بررسی دقیقی
به هوا برگردونه
اونا قدرت این کار رو دارن
،در ایالات متحده آمریکا
کنگره وظایف نظارتی داره
واضح و روشنه
و سوال این بود که آیا بوئینگ هواپیمای نا امن رو در هوا قرار داده؟
جلسه تو دستور کاره
امروز در پاسخ به دو تصادف فاجعه بار
،که در طی پنج ماه، جان 346 نفر رو گرفت اینجا هستیم
ما تازه اول تحقیقات خودمون هستیم
میخوام اعضای خانواده کشته شدگان رو بشناسم
بعضی از اونا امروز اینجا هستن
و ما اینجا هستیم تا اطمینان حاصل کنیم
که زندگی اعضای خانواده شما بیهوده و بدون پاسخ از دست نره
امروز، از خلبانان و سایر متخصصان ایمنی
که در اون هواپیماها کار می کنند خواهیم شنید
حال سوال اینه که عوامل چه بود؟
ًالبته هدف کنگره این بود که اولا
برای عموم مردم توضیح بده ،که چه اتفاقی افتاده و چرا
و ثانیاً، نگاهی به تغییرات قانونی بندازه
که میتونه از سقوط های آینده جلوگیری کنه
،پس از وقوع سقوط دوم
بوئینگ در تلاش بود تا تمرکز رو روی خلبانان اتیوپیایی متمرکز کنه
آنها تصدیق کردند که سیستم ارزیابی اشتباه کرده
اما تاکید کردند که خدمه اتیوپی
همه چیز رو دقیقاً آن طور که باید انجام ندادند
این همان استدلالی بود که در مورد لیون ایر به کار بردند
و اونا یک کمپین روابط عمومی بسیار قوی راه انداختند
تا سعی کنند منظور خودشون رو برسونن
فهمیدیم که لابی‌ های بوئینگ شرکت‌ هایی رو در واشنگتن استخدام میکنن
تا این پیام رو منتشر کنن که خلبانان خارجی مقصر هستند
،کاپیتان کری، اوه، اتیوپی ایر خلبانی که روی صندلی سمت راست نشسته بود
نمیتونست با استانداردهای ما پرواز کنه
ما باید به مدارک خلبانی و آموزش اونا نگاه کنیم
،میدونی، خطوط هوایی اتیوپی هر روز یک پرواز از آدیس آبابا
،به واشنگتن دالس داره و اونا سال هاست که این کار رو انجام میدن
اونا دارای یک فرهنگ هواپیمایی افتخارآمیز هستند
،و شما باید به خاطر داشته باشید آقا، و اعضای هیئت
این یک رویداد ناگهانی خشونت آمیز و وحشتناکه
کاپیتان سولنبرگر، آیا عادلانه است ؟که این خلبانان رو مقصر بدانیم
من فقط نمیخوام مسیر آسان رو انتخاب کنم و خلبانان رو مقصر بدونم
،ما نباید خلبانان رو سرزنش کنیم
و ما نباید انتظار داشته باشیم که خلبان ها مجبور به جبران طراحی های ناقص باشند
،این خدمه در جنگ علیه جان خودشون
برای جون خودشون میجنگیدن
،بلافاصله پس از شروع جلسات
ما موفق شدیم اطلاعات بیشتری در مورد آن چه واقعا
در کابین خلبان هواپیمای اتیوپی رخ داده به دست بیاریم
ما این اطلاعات رو از اداره هوانوردی فدرال
ظرف چند ساعت، پس از دریافت اون از بازرسان اتیوپی دریافت کردیم
شب دیر وقت بود
و سعی کردیم جامع ترین داستانی رو که میتونستیم جمع آوری کنیم
وقتی من اومدم بیرون
این اولین داستانی بود که نشان داد
خدمه در واقع متوجه شدند که سیستم ارزیابی شروع به کار کرده
و اونا آن چه رو که بوئینگ به اونا دستور داده بود رو انجام دادند
وقتی سیستم ارزیابی شروع به کار کردن میکنه
به مدت ده ثانیه کار میکنه
و هواپیما رو به شدت به سمت پایین میبره
ده ثانیه روشنه، پنج ثانیه خاموش
اونا این صدای ناهنجار رو از لرزاننده فرمان،چراغ احتیاط
ناسازگاری سرعت هوا و ناسازگاری ارتفاع شنیدن
همه این هشدارها، خاموش شدن
کاپیتانی که در حال پرواز با هواپیماست در تلاشه تا بفهمه چه مشکلی پیش اومده
افسر اول گفت سوئیچ قطع جریان رو بزن، کاپیتان
فکر کنم که دوبار این رو گفت
اون کاری که بوئینگ گفته رو انجام داد
اون سیستم ارزیابی رو خاموش کرد
یادمه که اون رو خواندم و گفتم مرد، بچه درست متوجه شد
طرف درست متوجه شده
مشکل الان اینه که هواپیما خیلی سریع میره
،و به دلیل نیروی وارد بر دم
اونا نمیتونن هواپیما رو به صورت دستی تراز کنن
تا بتوانند ترمیم کنن
زمین ، زمین بکش بالا، بکش بالا
خلبانان در اولین سقوط هیچ تصوری نداشتند
رفتار هواپیمای اونا کاملاً متفاوت از اون چیزی بود
،که تا به حال اون رو دیده بودند و اونا نمیدونستند چه باید بکنند
،در هواپیمای اتیوپی
یه خدمه بود که بوئینگ یه توضیح مختصر در مورد اینکه
سیستم ارزیابی چطور کار میکنه بهش داده بودن
و اونا کاری رو که باید انجام میدادن رو دادن
اونا سیستم رو خاموش کردن
و بازم سقوط کردن
برای بوئینگ، این یک مشکل بزرگ بود
و به شدت به شهرت اونا آسیب میرسونه
شهرتی که سال ها از ساخت اون می گذشت
پدرم خلبان جنگنده در نیروی هوایی
و مهندس شرکت بوئینگ بود
دفتر مرکزی بوئینگ در اینجا در شمال غربی اقیانوس آرام قرار داشت
و خیلی دور ، بزرگترین کارفرمای سیاتل بود
پرداختی بوئینگ خیلی خوب بود
بنابراین پدرم تونست خانه خوبی برای ما فراهم کنه
و خودش رو میان طبقه متوسط قرار بده
،بوئینگ ابتدا یک شرکت مهندسی بود
و همیشه مهندسی بوده است
،با تمرکز بر کیفیت و نوآوری
اونا محصولاتی رو ایجاد کردند که بوئینگ رو به بخشی از افتخار آمریکا تبدیل کرد
و تأثیر شگرفی بر اقتصاد این کشور داشت
امضاهای بوئینگ بر روی بعضی از بزرگترین پیشرفت های فنی انجام شده
در قرن بیستم است
،هواپیماهای نظامی ،وسایل نقلیه بدون سرنشین، فضاپیماها
،و از همه مهمتر ،جت های مسافربری تجاری
از اواخر دهه 50 با 707 شروع شد
بعد از اون، 727
و بعدش اسب کار زحمتکش 737
مهندسی شگفت انگیزی بود
که از سیاتل بیرون می اومد
تاریخچه ایمنی و کیفیت بوئینگ ابتدا چیزی بود که
مردم آمریکا اون رو درک کردند
مردم میدونستن که اگه هواپیمای بوئینگ باشه
احساس امنیت می کردند
طلوع عصر جت بود
و بوئینگ در اون به برتری رسید
اونا هواپیما های مدرن جدید رو یکی پس از دیگری به پرواز در می اوردند
و سپس، در اواخر دهه 60 بوئینگ ریسک تقریبا غیر قابل تصوری رو پذیرفت
مهمترین چیز
غول جدید هوانوردی تجاری جت لاینر 747 رو توصیف میکنه
برخلاف هواپیماهای معمولی747 تعداد 490 مسافر رو حمل میکنه
موتورهای اون، دو برابر هواپیماهای امروزی قدرتمند خواهند بود
اولین مورد از این پرندگان بزرگ در سال 1969 توسط شرکت بوئینگ
به پان امریکن ایرویز تحویل داده خواهد شد
برنامه 747 یک عکس از ماه بود
بوئینگ روی خودش شرط بندی کرده که یک هواپیمای خارق العاده بسازه
و اونا گفته بودن که این امن ترین خواهد بود این نو آورانه ترین خواهد بود
و بهترین خواهد بود
هواپیمای 747 تحولی در سفر هوایی ایجاد کرد
برای اولین بار، سفرهای بین المللی
و دنیا را به هم نزدیکتر کرد
عکس های ماه مانند 747 چیزیه که
شرکت بوئینگ رو روی نقشه نشان میده
این بود، ما این کار رو به هر قیمتی انجام میدیم هر چه هزینه داشته باشه، ما اون رو انجام میدیم
من 32 سال در شرکت بوئینگ کار کردم
این فرهنگ اعتماد متقابل بود
و ما با هم در حال ساختن یک محصول مهندسی شده با کیفیت هستیم
که باعث افتخار همه ماست
خوب به نظر میرسه - باشه؟ ممنونم -
زمانی که من برای بوئینگ کار می کردم
اونا این لباس کار رو اوردن که لوگوی بوئینگ روش بود
میدونی، اولش ما گفتیم پوف، میدونی کی یونیفرم میخواد؟
ولی محشر بود وقتی واقعا این تیشرت رو میپوشیدی
و میرفتی توی محل عمومی
و نمیتونم بهت بگم که چند نفر فقط گفتند اوه خدای من
تو برای بوئینگ کار می کنی این فوق العاده است
دان، خوشتیپ شدی
و واقعا غرور زیادی رو القا کرد
عالیه
بسیار خب، بسیار خب کارتون عالیه بچه ها
همینه، اولین نفر - اولین نفر -
من واقعاً دوست داشتم اونجا کار کنم چون حرفی برای گفتن داشتم
و وقتی یه چیزی درست نبود
می تونستم اون رو مطرح کنم و از اخراج شدن هراسی نداشتم
،مدیریت بوئینگ میدونست که ایمنی حرف اول رو میزنه
و اگه می گفتیم، هی، ایمن نیست برای پرواز آماده نیست
ما این کار رو نمیکنیم
فرهنگ اون زمان این بود که ،ما همه با هم در این کار هستیم
،و میدونی، بوئینگ مراقب شما خواهد بود
و ما از شما انتظار داریم که مراقب بوئینگ باشید
صبح همگی بخیر
و بعد، تصور کنی که وارد کار شدی و یه مجموعه کاملاً جدید از رئیس داری
و همه چیزهایی که در 30 سال پیش یاد گرفتی، الان اشتباهه
عصر همگی بخیر این یک معامله چند میلیارد دلاریه
که موج شوک رو به صنعت هوافضا وارد میکنه
ادغام برنامه ریزی شده بین شرکت بوئینگ
و مک دانل داگلاس
فکری که در سرم می گذشت وقتی از اینجا بالا می رفتم، واو
من به عنوان رئیس هیئت مدیره و مدیرعامل شرکت خدمت خواهم کرد
هری استونسایفر به عنوان رئیس
و مدیر عامل شرکت خدمت خواهد کرد
و هدف ما، همانطور که از همه افراد سازمان انتظار داریم
اینه که با هم کار کنیم
و با این حال، میخوام هری استونسیفر رو معرفی کنم هری
ممنونم فیل
خانم ها و آقایون
خرید مک دانل داگلاس در سال 1996 توسط بوئینگ
بخشی از اتفاقاتی بود که در سراسر کشور در حال وقوع بود
ادغام، خرید، تحکیم
این روشی بود که شرکت ها به توانایی خودشون در رقابت ماندن، نگاه می کردن
جایگاه بوئینگ در صنعت هوانوردی
برجسته بود
اونا پایه طلا بودن
اونا افرادی بودند که برای برتری مهندسی شون بهشون نگاه می کردید
اما زمانی که مک دانل داگلاس و بوئینگ ادغام شدند این موضوع شروع به از بین رفتن کرد
هری استونسایفر مدیرعامل مک دانل داگلاس بود
و اون در نهایت مدیرعامل شرکت بوئینگ شد
،بنابراین، خیلی سریع
مک دانل داگلاس بالاترین مقام مسئول شد
این امر در دهه 1980 دنبال شد
وقتی که پول نقد در وال استریت، پادشاه بود
میدونی، طمع خوبه
زمانی که هری استونسایفر مسئولیت رو بر عهده گرفت
معتقد بود که مهمترین چیز اینه که یک شرکت رو تصاحب کنه و در وال استریت ارزش ایجاد کنه
گفت هي، ما در كار هستيم كه پول در بياريم
میخوام در مورد محصول و سود فروش بشنوم میخوام بشنوم که مقرون به صرفه است
رهبری مک ‌دانل داگلاس
بوئینگ رو در مسیری با شتاب بیشتر به سمت تبدیل شدن
به یک شرکت اقتصادی هدایت کرد
وال استریت خواستار بازگشت سهامداران خودش شد
و اونا می خواستند بوئینگ مثل یک شرکت صنعتی بزرگ عمل کنه
که این بازگشت ها رو ارائه بده
اندکی پس از ادغام
کمپین بزرگی به نام اشتراک ارزش
راه اندازی شد
و ایده این بود که اونا می خواستند همه از قیمت سهام آگاه باشند
و می خواستند همه با هم همکاری کنند تا ارزش سهام رو افزایش بدن
حتی در جلسات فنی
همه چیز حول محور قیمت سهام بوئینگ می چرخید
روی برگردوندن و دیدن مدیران مک دانل داگلاس
که طرح تجاری خودشون رو وارد شرکت بوئینگ می کنند
این موضوع، خیلی از ما رو ناراحت کرد
ما در اون زمان می دونستیم که این طرح بدیه
اونا شرکت رو طوری هدایت کردند که گویی در حال ساخت ماشین لباسشوییه
ماشین ظرفشویی
همه هواپیماها باید ارزان تر ساخته می شدند
اونا تعداد افراد شاغل رو کاهش می دادند و انتظار داشتند
که همه با کمترین، کار بیشتری انجام بدن
ما شاهد تغییر شرکت در مقابل چشمانمون بودیم
مدونی، من برای مدت طولانی در منطقه سیاتل کار می کردم
و محیطی که در نهایت با اون ادغام شدیم
بسیار متفاوت بود
مک دانل داگلاس شبکه پسران خوب قدیمی بود
اونا به فرآیندهای ما برای کارمندانمون احترام نمی گذاشتند
و بعدش به ما گفتند که دارند مرکز رو به شیکاگو منتقل می کنند
رسمی است بوئینگ در حال تایید انتقال
مقر بین المللی جدید خودش به شیکاگو است
،و همه ما که بیش از یک هفته اونجا بودیم اینطور بودیم که تو دیوانه ای
چون در اون زمان بوئینگ سیاتل بود و سیاتل بوئینگ بود
منظورم اینه که اونا اونا خیلی بهم نزدیک بودند
ما به همه اطلاعات نگاه کردیم
و ما معتقدیم که شیکاگو بهترین انتخاب برای بوئینگه
یکی از دلایل انتقال به شیکاگو
جدایی از افراد فنی در سیاتل بود
تا مدیران بتونن بدون فشار زیاد از جانب مهندسان
تصمیمات مالی بگیرند
،قبل از مک ‌دانل داگلاس ما از میانبر استفاده نمی‌کردیم
چون فرهنگ بوئینگ نبود
میانبری نبود
،تو درست انجامش میدی
و تو ایمنی و کیفیت رو میسازی
و سود به دنبال خواهد داشت
اما همه چیز تغییر کرد
و فقط دلخراش بود
فکر می کنم همه ما سعی کردیم خودمون رو با گفتن این جمله آرام کنیم
خب، شاید ما فقط ناراحت هستیم چون این یه تغییره
اما در واقعیت، نگرانی های مبرم ما در اون زمان واقعا معتبر بود
این که این قرار بود بر شرکت تاثیر بذاره به گونه ‌ای که ما
حتی تصورش رو هم نمیتونستیم بکنیم
سال بدی برای بوئینگ
و سال بهتری برای رقیب اروپایی اون، ایرباس بود
برای سال، بوئینگ 368 سفارش جدید
و ایرباس 427 سفارش جدید داشته
تا زمانی که ادغام در سال 1997 اتفاق افتاد
رقابت به تازگی از سهم بازاری که
بوئینگ برای به دست آوردن اون طی چندین دهه مبارزه کرده بود، از بین رفته بود
بوئینگ در موقعیت بسیار غیرعادی قرار گرفت
اونا توسط تولیدکنندگان دیگه به چالش کشیده می شدند
و این فشار در درجه اول از سوی اروپایی ها
یعنی ایرباس بود
در طول سال‌ها، بین بوئینگ و ایرباس
خصومت زیادی وجود داشته
اما نکته ای که در مورد ایرباس وجود داره، اینه که
یک شبه اتفاق نیفتاد
که به این نیروی باورنکردنی در صنعت تبدیل بشه
تکه تکه اتفاق افتاد
ساختش کند بود
کم کم، کم کم
به طوری که تا سال 2003، ایرباس در نهایت از سهم بازار بوئینگ پیشی گرفت
بوئینگ عقب بود
بوئینگ باید این عقب افتادگی رو برطرف میکرد
خب اونا شروع به فشار بیشتر کردن تا هواپیماها رو خارج کنن
و با گذشت زمان تمرکز دقیق بر ایمنی که سنتی بود
به خطر افتاد
شغل من در بوئینگ مدیر کیفیت بود
اگه چیزی درست نیست باید اون رو پیدا کنید و درستش کنید
یا اون رو اصلاح کنید
برای اطمینان از ایمنی پیدا کردن چیزها کاری بود که باید انجام دهید
اما به جای رفع مشکلات همه چیز در مورد سرعت بود
همه چیز برای انجام دادن بود حرکتش بدیم، انجامش بدیم
نمیتونی توقف کنی نمیتونی سرعتت رو بیاری پایین
زمانی بود که دستت رو بالا می بردی و می گفتی
ما اینجا مشکل داریم
اونا میگفتن آره درست میگی، ما درستش میکنیم
پس از ادغام با مک دانل داگلاس
،و اومدن ایرباس
بوئینگ کمتر به کارمندهاش گوش میداد
بنابراین هر بار دستم رو بالا می بردم و می گفتم هی، ما اینجا مشکل داریم
اونا به پیام رسون حمله می کردند
و پیام رو نادیده میگرفتن
از نظر تاریخی بوئینگ فرهنگ گفتن اخبار بد بود
اونا در مورد نگرانی ها در ساخت هواپیما آزادانه بحث کردند
حالا این یه مشکل شد
که شما خبر بد رو به رئیس نمیگی
بوئینگ مدیران عامل پردرآمدی داشت
که انگیزه اصلی اونا، افزایش قیمت سهام
و جلب رضایت وال استریت بود
این مدیران عامل خواستار این بودند که همه مدیرهاشون به هدف هاشون برسن
و براشون مهم نیست که چطور این کار رو انجام میدن
بنابراین حدس میزنم برای تسریع تولید
بازرسان کیفیت و مدیران کیفیت رو از صحنه خارج کردند
یک مکانیک میتونه
،با انجام کار و بعدش با گفتن به کنار دستیش سرعت کار خودش رو افزایش بده
این رو تایید کن تا بتونم به نقطه بعدی برم
بین خودمون بمونه
دیروز توی اهرم چرخ ها، میله تراز نذاشتن
شیفت شب این کار رو نکرد
لعنتی
گفتند ما وقت نداریم تا اون کوفتی رو بذاریم
اونا برای تقریباً کل ساختمان در هر شیفت
یک نفر متخصص کیفی دارن
ما قبلا 15 تا داشتیم
من از باقی مونده ها شکایت میکردم
هر روز در هواپیماهایی که مردم در حال ترکش بودند چیزهای مزخرفی پیدا می‌کردیم
،نقشه ها، ابزارها
بست ها وجود داشت
این 787 بود
و بعد از یک پرواز آزمایشی
نردبانی رو در داخل تثبیت کننده افقی پیدا کردند
تنها چیزی که لازم بود این بود که اون نردبان در برابر مجموعه جک پیچی بیافته
و اون هواپیما، تاریخی میشد
اینها تصاویری از براده های فلزی در بسته های سیمی هستند
این تراشه ها میتونن باعث آتش سوزی بشن
،و این هواپیماها با سیم پرواز می کنند
،پس اگه آتش سوزی داشته باشی
میتونه باعث نقص در ابزار و اهرم فرود شما بشه
منظورم اینه که هر چیزی که توسط سیم اجرا میشه، تحت تأثیر قرار میگیره
افشاگران بوئینگ گفتن
که هر کسی که مشکلی در کارخانه کارولینای جنوبی گزارش کرده باشد
یا اخراج شده
یا رها شده یا به کار خودش ادامه داده
دستمزد من به دلیل نوشتن نگرانی های کیفی، متوقف شد
آنها صریحاً به ما گفتند که ،هیچ چیز در اسناد نمیخوان
تا بتونن مقصر اصلی رو انکار کنن
اونا هیچ چیز در اسناد نمیخوان
سوالات زیادی وجود داره که هنوز بی پاسخ مانده
و بوئینگ هنوز یک سند واحد ارائه نکرده
من امیدوارم که اونا اسنادی رو که ما درخواست کردیم، به صورت داوطلبانه
و در آینده ای نه چندان دور ارائه بدن
از آغاز تحقیقات
برخورد با بوئینگ از نظر مصاحبه و/یا اسناد
بسیار دشوار بوده
اونا اساساً خانواده های قربانیان رو
نادیده گرفتن
بوئینگ هرگز مستقیماً با ما تماس نگرفته
این نشان دهنده عدم پشیمانی اونا عدم مسئولیت پذیری اوناست
و این اعصاب خورد کنه
برای اونا، کار مثل همیشه بود
اما ما کسانی هستیم که سعی می‌کردیم مطمئن بشیم
که خانواده‌ های دیگه هرگز با چیزی که ما باهاش سر و کار داریم، برخورد نکنند
سخته
تو میری و 55 بار متوالی این رو زنده می کنی
و از مرگ دخترت صحبت میکنی
وقتی عکس های عزیزان از دست رفته خودمون ،رو در اتاق نگه داشتیم
به ما گفتند تو قرار نیست این کار رو بکنی
اونا مانند تابلوهای اعتراض هستند
و ما گفتیم اینها علائم اعتراض نیستند
اونا عزیزان ما هستند
من شخصاً احتمالاً در هفت جلسه دادگاه حضور داشتم
عصر بخیر از اینکه امروز من رو برای شهادت دعوت کردید متشکرم
اسم من اد پیرسونه
من معتقدم مشکلات تولید در کارخانه رنتون
ممکنه با این دو تصادف غم انگیز دخیل باشه
من رسما و به طور کتبی به متصدی بوئینگ ،در موارد متعدد هشدار دادم
به ویژه یک بار قبل از سقوط لیون ایر
و بار دیگر قبل از سقوط خطوط هوایی اتیوپی
اما کمیته اسناد واقعی رو از بوئینگ می ‌خواست
هیچ سندی دریافت نشده بود، هیچی
ما کاملاً انتظار داریم در جلسه آتی
بوئینگ در این کمیته حضور داشته باشه
،وقتی که اسناد رو هضم کردیم
باید سؤالات معنادار و بسیار مهمی رو که میخوایم بپرسیم رو، بپرسیم
کی به عنوان بخشی از تحقیقات در حال انجام خودت با بوئینگ صحبت خواهی کرد؟
من واقعاً می‌خوام قبل از اینکه ،با اونا به عنوان شاهد تماس بگیرم
اسنادی از بوئینگ داشته باشم تا اطلاعات معنی ‌داری رو که میخوایم به دست بیاریم
نه فقط انبوهی از چیزها
کنگره منتظر پاسخ بود
خانواده های قربانیان منتظر پاسخ بودند
اما بوئینگ فعالانه تلاش کرد تا ایمیل ها و اسناد و یادداشت های داخلی رو
از دسترس عموم دور نگه داره
میدونی، اونا میگن سقوط هواپیما ترکیبی از وقایعه
که همه به طور منحصر به فرد در کنار هم قرار می گیرند
در این مورد یکی از اون رویدادها زمانی بود
که بوئینگ، مزیت رقابتی خودش رو از دست داد
این روزها بوئینگ خودش رو توی تلاطمی میبینه
که نه به دلیل آب و هوا
بلکه توسط رقیب خارجی با جاه طلبی های بسیار بزرگ ایجاد شده
ایرباس در حال حاضر در ساخت هواپیماهای تجاری در جهان پیشروست
که یک خار بزرگ در چشم آمریکا و شرکت بوئینگ است
در دهه 2000، ایرباس رو شانس بود
اونا چندین سال بیشتر از بوئینگ هواپیما فروختند
و این ابروها رو بالا برد
در سال 1999، بوئینگ 620 هواپیما تحویل داد
سال گذشته 285
،و بعد در سال 2010
ایرباس ای 320 نئو رو معرفی کرد
،برای شرکت های حمل و نقل، هدف نهایی البته حداکثر بهره وری سوخته
،بخش بزرگی از هزینه یک شرکت هواپیمایی هزینه ایه که اونا برای سوخت پرداخت می کنند
قیمت نفت به سطوح بی سابقه ای رسیده بود
خطوط هوایی می‌گفتند ما الان به بهره ‌وری سوخت نیاز داریم
و ایرباس تحویل داد
320 نئو
شما با گرفتن این تصمیم که بری اونجا ،و اون رو قبل از بوئینگ ارائه کنی
یک امتیاز خانگی مطلق کسب کردی
هیچ هواپیمایی در تاریخ هوانوردی هرگز به این سرعت و به این خوبی فروخته نشده
توی شیکاگو، نئو، بوئینگ رو به وحشت انداخت
چون اونا هواپیمای آماده برای رقابت نداشتند
بوئینگ به فکر یک هواپیمای جدید بود
اما قیمت اون قابل توجه بود
و اونا این تجمل رو نداشتند
که هفت، هشت، ده سال برای توسعه یک هواپیمای کاملاً جدید وقت بذارند
بنابراین در عوض، اونا تصمیم گرفتند موتورهای با مصرف سوخت بیشتری رو
در مدل 737 موجود، قرار بدن
ما در حال تصمیم گیری
برای سرمایه گذاری در خانواده 737 هستیم
ما 737 مکس رو معرفی می کنیم
737 مکس به مشتریان خطوط هوایی ما
کارآمدترین هواپیما رو
در بخش تک راهرو ارائه میده
ما ناامید شدیم ما یک هواپیمای جدید می خواستیم
ما واقعا معتقد بودیم که 37 خیلی پیر بود
تا جایی که ممکن بود به اون هواپیما فشار اورده بودیم
منظورم اینه که این طرح بیش از 40 سال قدمت داشت
737 بیش از چهار دهه بود که پرواز می کرد
و نسخه های مختلفی از اون ساخته شده بود
کمی بهتر از موتور
کابین های دیجیتال
کمی بیشتر
737 مکس به عنوان یک نسخه کمی به روز شده و کم مصرف تر از
همان هواپیما دیده می شد
،برای یک تولید کننده
،مزیت این مشتقات
همانطور که به اونا گفته میشه
این بود که زمان کمتری برای تأیید اداره هوانوردی فدرال نیاز داشتند
و مزیت اضافه شده به خطوط هوایی این بود که
ممکنه به آموزش خلبانی اضافه نیاز نداشته باشید
،آموزش خلبانان هزینه اصلی اداره یک شرکت هواپیماییه
،با وجود گرانی هواپیماها این افراد هستند که بیشترین هزینه رو دارند
و آموزش خلبانان بخش اصلی این کیکه
،اگر مکس بسیار متفاوت از 737 موجود بود
بلافاصله یک پرچم قرمز
از اداره هوانوردی فدرال میگرفت
و آموزش شبیه ساز
برای تمام خلبانان مکس مورد نیازه
ما در مورد آموزش شبیه ساز اختصاصی صحبت می کنیم
خلبانان رو از خط پرواز خارج می کنیم
و به اونا مسافر نمیدیم
اونارو وادار کردیم که به مرکز آموزش بیان
و برای هرچی دو روز توی شبیه ساز بشینن
بنابراین زمانی که بوئینگ در حال طراحی مکس بود
برای اینکه رقابتی باقی بمونه
به خطوط هوایی تضمین داد
که خلبان های اونا به آموزش شبیه ساز نیاز ندارند
این استراتژی جواب داد
و 737 مکس فروش فوق العاده ای داشت
بوئینگ برای صدها و صدها هواپیما سفارش دریافت کرد
این بزرگترین سفارش قطعیه که ما تا به حال دریافت کردیم
از نظر تعداد هواپیما و همچنین ارزش این معامله
پس واقعاً یک روز تاریخی دیگه ای برای ماست
بوئینگ فکر می کرد که میتونه این پروژه رو
خیلی سریع و بسیار ارزان انجام بده
که تلاش زیادی نمیخواد
اونا فقط کمی به ساختار آن فکر کردند
و تو میتونی یک موتور رو روی اون بچسبونی و اهرم فرود رو طولانی کنید
و آماده ای که بری
و از آنجایی که امکان آموزش خلبانی اضافی وجود نداشت
انگیزه زیادی در شرکت وجود داشت
که یا طرحی بسازد که تفاوت های چشمگیری نداشته باشه
یا بطور بالقوه طرحی که داره انام میشه رو وشش بدن
برای دریافت مدارک باید مذاکرات بسیار طولانی را
با بوئینگ انجام می دادیم
ما وکلای مجلس رو اینجا مشغول کرده بودیم
و بالاخره شروع کردیم به گرفتن اولین سند
از صدها هزار صفحه اسنادی که اونا به ما داد
و کارکنان تحقیق من
شروع به بررسی اون کردند
تقریباً همه چیز دارای مهر اختصاصی بود
و مدتی طول کشید تا به توافق برسیم
تا بتونیم محتوای اون اسناد رو فاش کنیم
و من فکر می کنم دلیلش اینه که اونا چهره خودشون رو خیلی زشت نشان میدن
در اون بخش عظیم از اسناد
یکی به ویژه گویا بود
متوجه شدیم که گروهی از کارمندان بوئینگ جلسه ای برگزار کردن
و درباره سیستم ارزیابی بحث کردن
این یادداشت که توسط کمیته کشف شد
و این در اوایل توسعه هواپیماست
نشان داد که سیستم ارزیابی
از همان ابتدا برای بوئینگ یک مشکل بود
در سال 2013
زمانی که بوئینگ تازه شروع به ساخت مکس کرده بود
اونا با این موتورهای غول پیکر جدید و کم مصرف یک بدنه هواپیمای ۴۵ ساله رو
دوباره مهندسی می کردند
از آنجایی که این موتورها بزرگتر هستند
باید جلوتر و بالاتر روی بالها قرار می گرفتند
و بنابراین بوئینگ نگران بود
که دماغه هواپیما بیش از حد به سمت بالا قرار بگیره
و بعدش هواپیما ممکنه متوقف بشه
بنابراین، اگر شروع به بلند شدن کنه
سیستم ارزیابی برای کمک به خلبان طراحی شده که هواپیما رو تراز کنه
مشکل این بود که سیستم ارزیابی یک سیستم جدید مهم بود
و میتونست اداره هوانوردی فدرال رو وادار کنه که به آموزش‌های اضافی نیاز داشته باشه
خب، توی این یاداشت راه حل چیه؟
اونا گفتند اگر ما تاکید کنیم سیستم ارزیابی یک عملکرد جدیده
ممکنه گواهینامه و تاثیر آموزشی بیشتری داشته باشه
همه در بوئینگ میدونستن که نمیتونی آموزش خلبانی داشته باشی
مهم نیست که چطور این هواپیما رو تغییر میدیم، باید وانمود کنیم
که هواپیما مشابه هواپیمای قبلیه
،پس اونا تصمیم گرفتند
که به ظاهر این رو به عنوان یه افزونه تراز کننده سرعته
ترازکننده سرعت سیستم موجودیه که خلبانان قبلاً بر روی اون آموزش دیده بودند
به صورت داخلی به استفاده از مخفف ام سی ای اس ادامه بدید
اونا تصمیم گرفتند که وجود سیستم ارزیابی رو
برای هر کسی، خارج از بوئینگ، پنهان کنند
،هنگامی که این اسناد علنی شد
نشان داد که مسائل عمده و بزرگی در زیر سطح وجود داره
و الگوی گسترده ای از رفتار فریبکارانه در داخل بوئینگ وجود داره
این شواهد بعدی یکی از مهمترین اسناد خاص
مربوط به طراحی هواپیما و سیستم ارزیابی بود
این نشان میده که سیستم ارزیابی در طول طراحی، تغییر کرده
بوئینگ با همان سیستمی که باهاش شروع به کار کرد به پایان نرسید
برای شروع، بسیار قدرتمندتر شد
تا زمانی که بوئینگ وارد آزمایش پرواز شد
متوجه شد که در واقع باید نحوه عملکرد سیستم ارزیابی رو گسترش بده
اونا ابتدا فکر می کردند این فقط برای زمانیه که
هواپیما در سرعت بالا باشد
اما آن چه مشخص شد این بود که مکس
وقتی که هواپیما با سرعت پایین پرواز می کرد به سیستم ارزیابی نیاز داشت
و این انتقال به هندلینگ با سرعت پایین بود
که سیستم رو بسیار مهم تر کرد
نتیجه این بود که سیستم ارزیابی قدرت بیشتری به دست بیاره
بنابراین توانایی انجام حرکات بزرگتر رو
سکان افقی داشت
که میتونست دماغه هواپیما رو خیلی سریع به سمت پایین فشار بده
علاوه بر این افزایش قدرت سیستم
یک تغییر دوم نیز رخ داد چیزی حتی مشکل‌ سازتر
بوئینگ سیستم ارزیابی رو تغییر داد تا به جای دو سنسور فقط از یک سنسور استفاده کنه
به نظر میرسه به این ترتیب سیستم قدرتمندتر
تنها با یک سنسور زاویه حاده کنترل میشه
سیستم ارزیابی از نظر ایمنی بسیار مهمه
و در یک هواپیما هرگز یک سیستم حیاتی ایمنی
که دارای یک نقطه خرابی باشه، ندارید
سنسورهای زاویه حاده از دو طرف بدنه
نزدیک کابین خلبان بیرون زدند
اگر بادکنک تولدت مبارک مایلار روی اون پره گیر کنه
غیر قابل اعتماد میشه
باور کنید یا نه ما به بادکنک ‌ها ضربه میزنیم
به پرنده‌ها ضربه میزنیم و همه این چیزها غیر معمول نیستند
،اگر آن سنسور آسیب ببینه یا معیوب باشه
پیام اشتباهی رو به سیستم ارزیابی ارسال می کنه
که بعدش سعی می کنه هواپیما رو از خلبانان تحویل بگیره
هیچ ‌کدام از اینها توسط هیچکس در بوئینگ
به مهندس اداره هوانوردی فدرال که مسئول نظارت بود
ابلاغ نشده و بله باید اینطور میشد
اداره هوانوردی فدرال از حلقه دور نگه داشته شد
معمولاً، یک مذاکره دائمی
بین یک تنظیم کننده و مسئول نظارت
در مورد اینکه چه قسمت هایی از هواپیما قراره تغییر کنه، وجود داره
،اما در مورد بوئینگ
اونا فرهنگ پنهان کاری داشتند
برگه های هماهنگی، اسناد فنی هستند
که برای آرشیو اطلاعات نوشته می شوند
این برگه هماهنگ تاریخچه سیستم ارزیابی رو به تصویر میکشه
این اساساً در مورد مسائل ایمنیه
که در داخل بوئینگ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت
و مرتبط‌ترین بخش اون به این موضوع می ‌پردازد
،که در صورت خراب شدن سیستم
خلبان ‌ها چقدر سریع میتوانند واکنش نشان بدن
من قبلاً این برگه هماهنگی خاص رو ندیده بودم
،با آموزش خلبانی برای تشخیص خارج از کنترل
سناریوی زمان واکنش بیشتر از ده ثانیه رو
شکست فاجعه بار نشان داد
بنابراین اگر در کمتر از ده ثانیه
به این وضعیت پاسخ ندید
نمیتونید بهبود پیدا کنید
ده ثانیه
که مسخره ست
اما مشکل اینجا فقط زمان واکنش نیست
مشکل اینجا عبارت آموزش خلبانی است
میگه با آموزش خلبانی برای تشخیص خارج از کنترل
اونا میگن که ما نمیتونیم بدون آگاهی از سیستم
خلبان ها رو وارد سیستم کنیم
و این همون گیرت آوردم توی بیانیه ست
خلبانان باید در سیستم ارزیابی آموزش ببینند تا به طور بالقوه از کشتن مردم جلوگیری کنند
و با این حال آموزش خلبانی هرگز اتفاق نیفتاد
گزارش ‌های ما، یادداشت ‌ها ،و اسنادی که منتشر شده بود
پاشنه آشیل شرکت رو آشکار کرد
،در این ارتباط داخلی بوئینگ در 28 مارس 2017
خلبان ارشد فنی 737 مکس می نویسد
من می خواهم بر اهمیت این موضوع تاکید کنم
که هیچ نوع آموزش شبیه ساز مورد نیاز نخواهد بود
بوئینگ اجازه نخواهد داد چنین اتفاقی بیفتد
ما با هر تنظیم‌ کننده‌ای که بخواهد اون رو الزامی کند رو در رو خواهیم بود
فاجعه این که
برخی از این ایمیل ها در واقع مکالمه با لیون ایر بودن
در یک تبادل ایمیل در 6 ژوئن 2017
،که یک سال قبل از سقوط رخ داد
لیون ایر میگه در واقع، آیا بهتر نیست
آیا آموزش اضافی امن ‌تر نیست؟
ما بیشتر از آن چه شما توصیه می کنید می خوایم
و بوئینگ می نویسد مطلقاً هیچ دلیلی وجود ندارد که
نیاز به شبیه ساز مکس برای شروع پرواز با مکس داشته باشیم
اگر میگفتن قدرت واقعی سیستم ارزیابی چیه
آموزش شبیه ‌ساز برای تمام خلبانان 737 مکس در سراسر ناوگان مورد نیاز بود
در عوض، بوئینگ به معنای واقعی کلمه لیون ایر رو مسخره کرد
اونا رو به دلیل تمایل به آموزش شبیه ساز مسخره کرد
میدونی که بوئینگ مجبور بود اونا رو سرزنش کند
شما نمیتونید آموزش شبیه ساز داشته باشید
نمیتونی این کار رو انجام بدی هزینه داره ما پول از دست میدیم
اونا در مورد فریب دادن قانون گذارهای سراسر جهان توسط ذهن جدی صحبت کردند
تا استانداردی رو که نیازی به آموزش شبیه ساز نیست، اتخاذ کنند
بنابراین، ما قراره در کمتر از ده ثانیه نسبت به سیستمی واکنش نشان بدیم
که هرگز در هیچ هواپیمایی که قبلاً پرواز کردیم، نبوده
بوئینگ میدونست که خلبان ‌ها در سیستم ارزیابی
هیولایی در انتظارشان هست
اما اونا توطئه میکنن تا آموزش ارائه نکنن
این فقط برای من
بی وجدانیه
فقط
دیوونگیه
در نهایت، بوئینگ موفق شد
و وقتی هواپیما به خطوط هوایی تحویل داده شد
از بیرون به نظر نمی رسید که
اساساً مشکلی در هواپیما وجود داره
منظورم اینه که اونا در تمام دنیا فروش داشتند
بوئینگ بیش از 5000 دستگاه مکس فروخت
رقم باورنکردنیه
این واقعاً محصولی بود که عملکرد مالی وال استریت رو
به سطحی رساند که بوئینگ قبلاً هرگز ندیده بود
سود بوئینگ افزایش یافت
ارزش سهام از سقف گذشت
و این کل ایده بود
عملکرد در بازده سه ماهه مورد قضاوت قرار گرفت
737 مکس قرار بود بلیت غذای اصلی بوئینگ
برای دهه های آینده باشه
برای دهه های آینده
این شرکتیه که، بله، 500 رقم معقولیه
و به عنوان یک چیز مطمئن دیده میشد
،ارزش بی سابقه برای مشتریان ما
،از نظر صرفه جویی در سوخت ،از نظر قابل اعتماد بودن
از نظر قابل نگهداری بودن
؟و میدونی ما چه کردیم ما هواپیمایی ساختیم که
،با هر روشی که شما اون رو اندازه‌گیری کنید از انتظارات فراتر خواهد رفت
همه فکر میکردن که روزهای خوب هرگز تمام نمیشه
و بعدش در اکتبر 2018، اونا این کار رو کردند
خلبانان لیون ایر نه تنها نمیدونستن ،این سیستم چطور کار میکنه
بلکه نام سیستم رو هم نمیدونستن
نام سیستم رو هم نمیدونستن
اونا حتی نمیدونستن که سیستم ارزیابی در هواپیما وجود داره
شما همین الان هواپیما را به هوا میبری
و ناگهان همه این زنگ ها و هشدارها و سوت ها و لرزاننده فرمان خاموش میشن
سرعت هوا پایینه
یک سنسور زاویه حاده ،که یا از کار افتاده بود یا آسیب دیده بود
ورودی بدی رو به کابین خلبان می فرستاد
مطمئناً بیش از چند ثانیه طول می کشید
تا خلبانان علت رو تعیین کنند
و بعد به محض جمع شدن فلپ ها
سیستم ارزیابی فعال شد
ساعت رو شروع کردی درسته؟
هزار و یک، هزار و دو
هزار و سه
روشی که سیستم ارزیابی مدام دماغه هواپیما رو به پایین فشار می داد
دیوانه کننده بود
و خلبانان هرگز نفهمیدند
که قصد داره اونا رو به قتل برسونه
زمین زمین بکش بالا، بکش بالا
ده ثانیه داری
که غیر ممکنه
خب اساساً، ده ثانیه، تو مردی
زمین، زمین بکش بالا، بکش بالا
الان میدونیم که ظرف چند روز پس از سقوط
بوئینگ میدونست مشکل چیه
اونا میدونستن که او با چه چیزهایی روبرو شده
همسرم باید در اون پرواز چه مشکلاتی رو تحمل کنه
بوئینگ می دانست که مشکلات سیستم ارزیابی چیه
اینطور نیست که اونا ازش آگاه نبودن
باید احساس مسئولیت داشته باشه
اینجا توی ایالات متحده
اونا هرگز به طور جدی به زمین گیر کردن هواپیما فکر نکردند
بعد از سقوط اولی
،بوئینگ همه چیزش این بود
چطور میتونیم پرواز هواپیماها رو توجیه کنیم؟
ما در اون زمان نمیدونستیم که پس از سقوط لیون ایر
اداره هوانوردی فدرال یک تجزیه و تحلیل بسیار فنی
به اسم تارام انجام داده
تارام
روش ارزیابی ریسک هواپیماهای حمل و نقل
،اونا پیش بینی کردن که ممکنه بدون تعمیر
پونزده سقوط دیگه از این هواپیما
در طول عمرش رخ بده
اونا پیش بینی کردند که هر دو سال یک مکس
ممکنه منجر به یک تصادف مرگبار بشه
این امر مکس رو به خطرناک ترین جت مدرن ساخته شده تبدیل میکنه
در اون زمان هیچکس در مورد این گزارش چیزی نشنید
عمومی نشده بود
اما ما تأیید کردیم که بوئینگ در همان زمان
که اداره هوانوردی فدرال از نتایج اون مطلع بود، اطلاع داشت
بوئینگ استدلال میکرد
ًکه هرگز نمیتوان واقعا زمان سقوط دیگری رو پیش ‌بینی کرد
و اونا یک تعمیر نرم‌ افزاری توسعه ‌یافته
و آزمایش و پیاده ‌سازی سریع خواهند داشت
و در نهایت اداره ی هوانوردی فدرال استدلال بوئینگ رو پذیرفت
افرادی، چند نفر در بوئینگ بودند که زنگ خطر را به صدا درآوردن
اما نادیده گرفته شدند
،اون بالا در دفاتر اجرایی
قیمت سهام رو تماشا می کردند و پاداش های خودشون رو محاسبه می کردند
،تنها شش هفته پس از سقوط لیون ایر
هیئت مدیره بوئینگ تصمیم به افزایش بازخرید سهام
و افزایش سود سهام گرفت
بی اعتنایی کامل به اتفاقات رخ داده
همه مشتریان ما، روزانه تمام مکس های خودشون رو در سراسر جهان به پرواز درمیارن
هواپیما ایمنه و ما در این مورد بسیار مطمئن هستیم
این فرهنگ شرکتیه که اونا ایجاد کرده بودند
طمع اونا بود
آیا سود از جان انسان مهمتره؟
زمانی که اونا گزارش تارام رو دریافت کردن
بوئینگ باید مکس رو زمین گیر میکرد
اونا این کار رو نکردن
این بعد از سقوط لیون ایر بود
قبل از اینکه دخترم بمیره
اونا گذاشتن که پرواز کنه
فکر میکنم این نگران ‌کننده ‌ترین
و آشکارترین بخش کل داستانه
،بوئینگ حداقل کاری رو که میتونست انجام بده
برای مقابله با این وضعیت انجام داد حداقل مطلق
اساساً، اونا شرط میبندند که
،قبل از اجرای یک راه حل دائمی مشکل دوباره رخ نخواهد داد
و البته این یک اشتباه مرگبار بود
این فقط یک داستان وحشتناکه
کوتاهی بوئینگ در انجام هر کاری که میتونست
،برای جلوگیری از سقوط دوم انجام بده زندگی ما رو بدبخت کرد
و این فقط مربوط به سامیا و خانواده ما نیست
این در مورد همه کسانیه که در اون هواپیما جان خود رو از دست دادن
،و بنابراین، در اکتبر 2019
زمانی که مویلنبرگ قرار بود
در جلسه استماع سنا شهادت بده
همه ما انگیزه زیادی برای حضور در اونجا داشتیم
مویلنبرگ وارد میشه
و برای لحظه‌ ای
نگاهی به ما، خانواده ‌ها انداخت
اما هیچ‌ وقت واقعاً به ما نگاه نکرد
بسیاری از شهادت ها در اون روز در مورد ارتباطات داخلی بوئینگ بود
تو مدیر عاملی پول با تو متوقف میشه
این اسناد رو خوندی؟
و چطور تیم شما با موهای آتیش گرفته وارد نشدند
و نگفتند ما اینجا با یک مشکل واقعی روبرو شدیم
سناتور، زمانی که من از وجود این نوع سند مطلع شدم
برای ارائه اون به مراجع ذیصلاح به مشاور خودم اتکا کردم
چطور نگفتی
ما باید دقیقاً بفهمیم چه اتفاقی افتاده
نه بعد از همه جلسات نه بعد از فشار
بلکه به این دلیل که مردم مردن و ما نمیخوایم فرد دیگری بمیره
،سناتور، همانطور که اشاره کردید
من جزئیات این مبادله رو تا همین اواخر ندیده بودم
خانواده ما در اون زمان هنوز چیزی از بوئینگ نشنیده بودند
شنیده بودیم که دنیس مویلنبرگ
از دوربین ها عذر خواهی میکنه
اما از ما هرگز
ما کار روی به ‌روز رسانی نرم‌افزار سیستم ارزیابی رو در اون بازه زمانی آغاز کردیم
،وقتی زمان سوال سناتور بلومنتال فرا رسید
او از اعضای خانواده خواست که بلند شن
و عکس های عزیزانشون رو در دست بگیرند
برای بستگانی که عزیزانشون رو از دست دادن
اگه میتونید لطفا بلند شید
،و در اون موقع
دنیس مویلنبرگ مجبور شد برگرده و به ما نگاه کنه
در قرن 21
از دست دادن دو هواپیما در عرض چند ماه از یکدیگه
و کشتن تعداد زیادی از مردم
این هرگز هرگز نباید اتفاق می افتاد
فرهنگ ایمنی در بوئینگ از هم پاشید
،از بالا به پایین تحت فشارهای وال استریت
ساده و بی ‌نظیر، خراب شد
،آقای مویلنبرگ
ما دیدیم که فشارهای وال استریت راهی
برای تأثیرگذاری بر تصمیمات ،بهترین شرکت ها به بدترین شکل
،به خطر انداختن عموم
به خطر انداختن کار خوب تعداد بی شماری از کارکنان سخت کوش
در خطوط کارخانه داره
،و امیدوارم این داستانی نباشه که در نهایت
این شرکت مورد تحسین قرار بگیرد
‫دو ماه بعد دنیس مویلنبرگ به درخواست هیئت مدیره بوئینگ استعفا داد
او سهام و بازنشستگی به ارزش 62 میلیون دلار دریافت کرد
من در مورد این داستان که چه معنایی داره
و چه معنایی خواهد داشت، خیلی فکر کردم
برخی از اشتباهات بوئینگ غیر قابل جبران بود
افرادی که مردن و خانواده ‌ها و دوستانشون
و زندگی‌ هایی که به تراژدی ختم شدن
هرگز قابل ترمیم نیستند
چند بار شنیدید که شرکت ها میگن
ما متعهد به برتری هستیم
ما به ایمنی متعهد هستیم ما به مشتریان خود متعهد هستیم
اما مهم نیست که شرکت چقدر بزرگ و پیچیده ست
و چه گذشته فوق العاده ای داشته همه اینها برای بوئینگ صادقه
ما باید شک داشته باشیم
همه ما باید شک داشته باشیم
بوئینگ737 مکس به مدت 20 ماه زمین‌گیر شد و در این مدت سیستم طرح پرواز مجدد را تصویب کرد